Благодарим вас за желание стать донором! Пожалуйста, заполните анкету о состоянии здоровья, мы свяжемся с вами в ближайшее время!

Я хочу пожертвоватьЯйцеклеткиСперму

Уровень образованияОсновное образованиеПрофессиональное образованиеСреднее образованиеБакалаврМагистрДокторДругое

Вы курите (если да, сколько в день/неделю)?

Вы употребляете алкоголь (если да, сколько в неделю/месяц)?

Вы употребляете наркотики (если да, то сколько в неделю/месяц)?

У вас уже был половой акт?

Опишите как можно подробнее состояние вашего здоровья

Опишите состояние здоровья ваших близких родственников. Есть ли наследственные заболевания или серьёзные проблемы со здоровьем?

Какие лекарства вы принимали в течение последних 12 месяцев?

Я ознакомился(-ась) с политикой конфиденциальности и согласен(-на) с ней.

Подтверждаю, что вышеуказанная информация является верной

Я согласен(-на), чтобы медицинский персонал клиники получил доступ к моим электронным медицинским данным