Я хочу пожертвоватьЯйцеклеткиСперму

Уровень образованияОсновное образованиеПрофессиональное образованиеСреднее образованиеБакалаврМагистрДокторДругое

Вы курите (если да, сколько в день/неделю)?

Вы употребляете алкоголь (если да, сколько в неделю/месяц)?

Были ли у вас половые контакты?

Опишите как можно подробнее состояние вашего здоровья

Опишите состояние здоровья ваших близких родственников. Есть ли наследственные заболевания или серьёзные проблемы со здоровьем?

Какие лекарства вы принимали в течение последних 12 месяцев?

Я ознакомился(-ась) с политикой конфиденциальности и согласен(-на) с ней.

Подтверждаю, что вышеуказанная информация является верной

Я согласен(-на), чтобы медицинский персонал клиники получил доступ к моим электронным медицинским данным