ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

Имя и фамилия

Личный код

Адрес

Номер телефона

Адрес электронной почты

Семейное положение

Имя партнера

Идентификационный номер партнера

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Рост

cm

Вес

kg

Аллергии

Ежедневно употребляемые лекарства

Витамины / пищевые добавки

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

В каком возрасте началась менструация?

Длительность менструального цикла в днях (от первого дня менструации до
первого дня следующей менструации)

Длительность кровотечения в днях

Сопровождается ли менструация болями?

Начало последней менструации (дата первого дня)

Предыдущие беременности и роды

ВОПРОСЫ, СВЯЗАННЫЕ С ВОЗМОЖНОСТЬЮ ЗАБЕРЕМЕНЕТЬ

С какого года Вы пробуете забеременеть?

Были ли Вам проведены исследования на предмет бесплодия? Какие?

Лечились ли Вы раньше от бесплодия? Когда?

Если Вы делали тест на овуляцию, то на какой день цикла он был
положительным?

Есть ли у Вас проблемы с половой жизнью?

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПЕРЕНЕСЕННЫЕ В ТЕЧЕНИЕ ЖИЗНИ

Хронические заболевания (например, заболевания дыхательных путей,
сердечно-сосудистой системы, почек, печени, органов пищеварения, диабет)

Инфекционные заболевания (например, HIV, В- или С-гепатит)

Венерические заболевания (например, хламидиоз, гонорея, сифилис)

Были ли у Вас операции? Какие, в каком году?

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Есть ли у Вас контакт с ионизирующим излучением или химическими
веществами?

Вы курите? Сколько сигарет в день?

Вы употребляете алкоголь? Как часто?

Вы употребляете наркотики? Какие?

COVID-19

Вы переболели коронавирусом? Когда?

Вакцинированы ли Вы от коронавируса? Когда?

Millist vaktsiini Teile manustati?

Nõustun privaatsustingimustega