Terviseankeet

Aitäh, et valisite Next Fertility Nordic kliiniku.
Palume Teil täita alloleva terviseankeedi, et arst saaks Teie vastuvõtuks paremini valmistuda. Teie poolt sisestatud info jõuab turvaliselt meie e-mailile.

    Isikuandmed

    Ees- ja perekonnanimi

    Isikukood

    Aadress

    Telefoni number

    E-mail

    Perekonnaseis

    Partneri nimi

    Partneri isikukood

    Üldandmed

    Pikkus

    cm

    Kaal

    kg

    Allergiad

    Igapäevaselt kasutatavad ravimid

    Vitamiinid/toidulisandid

    Günekoloogilised andmed

    Kui vanalt algas menstruatsioon?

    . aastaselt

    Menstruatsioonitsükli pikkus päevades (menstruatsiooni esimesest päevast järgmise menstruatsiooni esimese päevani)

    . päeva

    Veritsuse pikkus päevades

    . päeva

    Kas menstruatsiooni ajal esineb valusid?

    Viimase menstruatsiooni alguskuupäev

    Eelnevad rasedused ja sünnitused

    Rasestumisega seotud küsimused

    Mis aastast alates olete püüdnud rasestuda?

    Kas teile on teostatud viljakusuuringuid? Milliseid?

    Kas olete varem saanud viljatusravi? Millal?

    Kui olete teinud ovulatsioonitesti, siis mitmendal tsüklipäeval oli test positiivne?

    . päeval

    Kas teil esineb probleeme sugueluga?

    Elu jooksul põetud haigused

    Kroonilised haigused (näiteks hingamisteede-, südame-veresoonkonna-, neeru-, maksa-, seedesüsteemi haigused, diabeet)

    Nakkushaigused (näiteks HIV, B-, C-hepatiit)

    Suguhaigused (näiteks klamüüdia, gonorröa, süüfilis)

    Kas teil on olnud operatsioone? Milliseid, mis aastal?

    Kahjulikud harjumused

    Kas puutute kokku kiirguse või kemikaalidega?

    Kas suitsetate, mitu aastat? Mitu sigaretti päevas?

    Kas tarbite alkoholi? Kui tihti?

    Kas tarvitate narkootikume? Milliseid?

    COVID-19

    Kas olete põdenud koroonaviirust? Millal?

    Kas olete vaktsineeritud koroonaviiruse vastu? Millal?

    Millist vaktsiini Teile manustati?