Isikuandmed

Ees- ja perekonnanimi

Isikukood

Aadress

Telefoni number

E-mail

Perekonnaseis

Partneri nimi

Partneri isikukood

Üldandmed

Pikkus

cm

Kaal

kg

Allergiad

Igapäevaselt kasutatavad ravimid

Vitamiinid/toidulisandid

Günekoloogilised andmed

Kui vanalt algas menstruatsioon?

. aastaselt

Menstruatsioonitsükli pikkus päevades (menstruatsiooni esimesest päevast järgmise menstruatsiooni esimese päevani)

. päeva

Veritsuse pikkus päevades

. päeva

Kas menstruatsiooni ajal esineb valusid?

Viimase menstruatsiooni alguskuupäev

Eelnevad rasedused ja sünnitused

Rasestumisega seotud küsimused

Mis aastast alates olete püüdnud rasestuda?

Kas teile on teostatud viljakusuuringuid? Milliseid?

Kas olete varem saanud viljatusravi? Millal?

Kui olete teinud ovulatsioonitesti, siis mitmendal tsüklipäeval oli test positiivne?

. päeval

Kas teil esineb probleeme sugueluga?

Elu jooksul põetud haigused

Kroonilised haigused (näiteks hingamisteede-, südame-veresoonkonna-, neeru-, maksa-, seedesüsteemi haigused, diabeet)

Nakkushaigused (näiteks HIV, B-, C-hepatiit)

Suguhaigused (näiteks klamüüdia, gonorröa, süüfilis)

Kas teil on olnud operatsioone? Milliseid, mis aastal?

Kahjulikud harjumused

Kas puutute kokku kiirguse või kemikaalidega?

Kas suitsetate, mitu aastat? Mitu sigaretti päevas?

Kas tarbite alkoholi? Kui tihti?

Kas tarvitate narkootikume? Milliseid?

COVID-19

Kas olete põdenud koroonaviirust? Millal?

Kas olete vaktsineeritud koroonaviiruse vastu? Millal?

Millist vaktsiini Teile manustati?

Nõustun privaatsustingimustega