Terveystietolomake

Kiitos, että valitsit Next Fertility Nordic -klinikan

Pyydämme täyttämään alla olevat tiedot, jotta lääkäri voi valmistautua paremmin vastaanotolle. Ilmoittamasi tiedot saapuvat turvallisesti sähköpostiimme.

Henkilötiedot

Etu- ja sukunimi:

Henkilötunnus

Osoite

Puhelinnumero

Sähköpostiosoite

Siviilisääty

Kumppanin nimi

Kumppanin henkilötunnus

Yleiset tiedot

Pituus

Paino

Allergiat

Käytettävät lääkkeet

Vitamiinit/ravintolisät

Gynekologiset tiedot

Minkä ikäisenä kuukautiset alkoivat?

[number* -vuotiaana]. -vuotiaana

Kierron pituus päivinä (kuukautisten alkamispäivästä seuraavien kuukautisten alkamispäivään)

. päivää

Vuodon kesto päivinä

. päivää

Ovatko kuukautiset kivuliaat?

Viimeisten kuukautisten alkamispäivä

Aiemmat raskaudet ja synnytykset

Raskauteen liittyvät kysymykset

Mistä vuodesta alkaen olet yrittänyt tulla raskaaksi?

Onko sinulle tehty hedelmällisyystutkimuksia? Millaista?

Oletko aiemmin saanut lapsettomuushoitoja? Milloin?

Jos olet tehnyt ovulaatiotestin, millaisena kierron päivänä testi oli positiivinen?

. päivänä

Onko sinulla sukupuolielämään liittyviä ongelmia?

[text* sukupuolielämä]

Sairaudet

Krooniset sairaudet (esimerkiksi hengitysteiden, sydän- ja verisuonielinten, munuaisten, maksan ja ruoansulatusjärjestelmän sairaudet, diabetes)

Tartuntataudit (esim. HIV, B-, C-hepatiitti)

Sukupuolitaudit (esim. klamydia, tippuri ja syfilis)

Onko sinulle tehty leikkauksia? Millaisia ja milloin?

Haitalliset elintavat

Altistutko säteilylle tai kemikaaleille?

Tupakoitko? Jos, niin kuinka pitkään olet tupakoinut? Kuinka monta savuketta päivässä?