ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

Имя и фамилия

Личный код

Адрес

Номер телефона

Адрес электронной почты

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Рост

cm

Вес

kg

Аллергии

Ежедневно употребляемые лекарства

Витамины / пищевые добавки

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

В каком возрасте началась менструация?

Длительность менструального цикла в днях (от первого дня менструации до
первого дня следующей менструации)

Длительность кровотечения в днях

Сопровождается ли менструация болями?

Начало последней менструации (дата первого дня)

Роды. В каком году/годах?

Прерывания беременности. Внематочные беременности. В каком году/годах?

Прерывание беременности по собственному желанию. В каком году/годах?

Гинекологические операции

Последний ПАП-тест

Используете ли противозачаточные средства? Какие?

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПЕРЕНЕСЕННЫЕ В ТЕЧЕНИЕ ЖИЗНИ

Хронические заболевания (например, заболевания дыхательных путей,
сердечно-сосудистой системы, почек, печени, органов пищеварения, диабет)

Инфекционные заболевания (например, HIV, В- или С-гепатит)

Венерические заболевания (например, хламидиоз, гонорея, сифилис)

Были ли у Вас операции? Какие, в каком году?

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Вы курите? Сколько сигарет в день?

Вы употребляете алкоголь? Как часто?

Вы употребляете наркотики? Какие?

COVID-19

Вы переболели коронавирусом? Когда?

Вакцинированы ли Вы от коронавируса? Когда?

Millist vaktsiini Teile manustati?

Nõustun privaatsustingimustega