Henkilötiedot

Etu- ja sukunimi:

Henkilötunnus

Osoite

Puhelinnumero

Sähköpostiosoite

Yleiset tiedot

Pituus

cm

Paino

kg

Allergiat

Käytettävät lääkkeet

Vitamiinit/ravintolisät

Gynekologiset tiedot

Minkä ikäisenä kuukautiset alkoivat?

[number* -vuotiaana]. -vuotiaana

Kierron pituus päivinä (kuukautisten alkamispäivästä seuraavien kuukautisten alkamispäivään)

. päivää

Vuodon kesto päivinä

. päivää

Ovatko kuukautiset kivuliaat?

Viimeisten kuukautisten alkamispäivä

Synnytykset. Minä vuosina?

Keskenmenot. Kohdunulkoiset raskaudet. Minä vuosina?

Abortit. Minä vuosina?

Gynekologiset leikkaukset.

Viimeisin PAP-testi

Käytättekö ehkäisyä? Millaista?

Sairaudet

Krooniset sairaudet (esimerkiksi hengitysteiden, sydän- ja verisuonielinten, munuaisten, maksan ja ruoansulatusjärjestelmän sairaudet, diabetes)

Tartuntataudit (esim. HIV, B-, C-hepatiitti)

Sukupuolitaudit (esim. klamydia, tippuri ja syfilis)

Onko sinulle tehty leikkauksia? Millaisia ja milloin?

Haitalliset elintavat

Tupakoitko? Jos, niin kuinka pitkään olet tupakoinut? Kuinka monta savuketta päivässä?

Käytätkö alkoholia? Kuinka usein?

Käytätkö huumeita? Millaista?

Korona

Oletko sairastanut koronan? Milloin?

Oletko ottanut koronarokotukset? Milloin?

Millä rokotteella sinut on rokotettu?

Hyväksyn tietosuojan