Terveystietolomake gynekologin vastaanotolle

Kiitos, että valitsit Next Fertility Nordic -klinikan
Pyydämme täyttämään alla olevat tiedot, jotta lääkäri voi valmistautua paremmin vastaanotolle. Ilmoittamasi tiedot saapuvat turvallisesti sähköpostiimme.

    Henkilötiedot

    Etu- ja sukunimi:

    Henkilötunnus

    Osoite

    Puhelinnumero

    Sähköpostiosoite

    Yleiset tiedot

    Pituus

    cm

    Paino

    kg

    Allergiat

    Käytettävät lääkkeet

    Vitamiinit/ravintolisät

    Gynekologiset tiedot

    Minkä ikäisenä kuukautiset alkoivat?

    [number* -vuotiaana]. -vuotiaana

    Kierron pituus päivinä (kuukautisten alkamispäivästä seuraavien kuukautisten alkamispäivään)

    . päivää

    Vuodon kesto päivinä

    . päivää

    Ovatko kuukautiset kivuliaat?

    Viimeisten kuukautisten alkamispäivä

    Synnytykset. Minä vuosina?

    Keskenmenot. Kohdunulkoiset raskaudet. Minä vuosina?

    Abortit. Minä vuosina?

    Gynekologiset leikkaukset.

    Viimeisin PAP-testi

    Käytättekö ehkäisyä? Millaista?

    Sairaudet

    Krooniset sairaudet (esimerkiksi hengitysteiden, sydän- ja verisuonielinten, munuaisten, maksan ja ruoansulatusjärjestelmän sairaudet, diabetes)

    Tartuntataudit (esim. HIV, B-, C-hepatiitti)

    Sukupuolitaudit (esim. klamydia, tippuri ja syfilis)

    Onko sinulle tehty leikkauksia? Millaisia ja milloin?

    Haitalliset elintavat

    Tupakoitko? Jos, niin kuinka pitkään olet tupakoinut? Kuinka monta savuketta päivässä?

    Käytätkö alkoholia? Kuinka usein?

    Käytätkö huumeita? Millaista?

    Korona

    Oletko sairastanut koronan? Milloin?

    Oletko ottanut koronarokotukset? Milloin?

    Millä rokotteella sinut on rokotettu?