Isikuandmed

Ees- ja perekonnanimi

Isikukood

Aadress

Telefoni number

E-mail

Üldandmed

Pikkus

cm

Kaal

kg

Allergiad

Igapäevaselt kasutatavad ravimid

Vitamiinid/toidulisandid

Günekoloogilised andmed

Kui vanalt algas menstruatsioon?

. aastaselt

Menstruatsioonitsükli pikkus päevades (menstruatsiooni esimesest päevast järgmise menstruatsiooni esimese päevani)

. päeva

Veritsuse pikkus päevades

. päeva

Kas menstruatsiooni ajal esineb valusid?

Viimase menstruatsiooni alguskuupäev

Sünnitused. Mis aastatel?

Raseduse katkemised. Emakavälised rasedused. Mis aastatel?

Omal soovil raseduse katkestamised. Mis aastatel?

Günekoloogilised operatsioonid.

Viimane PAP test

Kas kasutate rasestumisvastaseid vahendeid? Milliseid?

Elu jooksul põetud haigused

Kroonilised haigused (näiteks hingamisteede-, südame-veresoonkonna-, neeru-, maksa-, seedesüsteemi haigused, diabeet)

Nakkushaigused (näiteks HIV, B-, C-hepatiit)

Suguhaigused (näiteks klamüüdia, gonorröa, süüfilis)

Kas teil on olnud operatsioone? Milliseid, mis aastal?

Kahjulikud harjumused

Kas suitsetate, mitu aastat? Mitu sigaretti päevas?

Kas tarbite alkoholi? Kui tihti?

Kas tarvitate narkootikume? Milliseid?

COVID-19

Kas olete põdenud koroonaviirust? Millal?

Kas olete vaktsineeritud koroonaviiruse vastu? Millal?

Millist vaktsiini Teile manustati?

Nõustun privaatsustingimustega