TerveystietolomakeKiitos, että valitsit Next Fertility Nordic -klinikanPyydämme täyttämään alla olevat tiedot, jotta lääkäri voi valmistautua paremmin vastaanotolle. Ilmoittamasi tiedot saapuvat turvallisesti sähköpostiimme. Henkilötiedot Etu- ja sukunimi: Henkilötunnus Osoite Puhelinnumero Sähköpostiosoite Siviilisääty Kumppanin nimi Kumppanin henkilötunnus Yleiset tiedot Pituus cm Paino kg Allergiat Käytettävät lääkkeet Vitamiinit/ravintolisät Gynekologiset tiedot Minkä ikäisenä kuukautiset alkoivat? [number* -vuotiaana]. -vuotiaana Kierron pituus päivinä (kuukautisten alkamispäivästä seuraavien kuukautisten alkamispäivään) . päivää Vuodon kesto päivinä . päivää Ovatko kuukautiset kivuliaat? Viimeisten kuukautisten alkamispäivä Aiemmat raskaudet ja synnytykset Raskauteen liittyvät kysymykset Mistä vuodesta alkaen olet yrittänyt tulla raskaaksi? Onko sinulle tehty hedelmällisyystutkimuksia? Millaista? Oletko aiemmin saanut lapsettomuushoitoja? Milloin? Jos olet tehnyt ovulaatiotestin, millaisena kierron päivänä testi oli positiivinen? . päivänä Onko sinulla sukupuolielämään liittyviä ongelmia? [text* sukupuolielämä] Sairaudet Krooniset sairaudet (esimerkiksi hengitysteiden, sydän- ja verisuonielinten, munuaisten, maksan ja ruoansulatusjärjestelmän sairaudet, diabetes) Tartuntataudit (esim. HIV, B-, C-hepatiitti) Sukupuolitaudit (esim. klamydia, tippuri ja syfilis) Onko sinulle tehty leikkauksia? Millaisia ja milloin? Haitalliset elintavat Altistutko säteilylle tai kemikaaleille? Tupakoitko? Jos, niin kuinka pitkään olet tupakoinut? Kuinka monta savuketta päivässä? Käytätkö alkoholia? Kuinka usein? Käytätkö huumeita? Millaista? Korona Oletko sairastanut koronan? Milloin? Oletko ottanut koronarokotukset? Milloin? Millä rokotteella sinut on rokotettu? Hyväksyn tietosuojan