Esmassünnitaja keskmine vanus arenenud riikides on tõusutrendis, paljud naised soovivad alustada pereloomisega alles pärast 35. eluaastat. Millist mõju avaldab lapsesaamise edasilükkamine naise viljakusele ning millised riskid sellega kaasnevad, räägib viljatusravikliiniku Next Fertility Nordic naistearst dr Helen Liis.

Munarakkude arv ajas väheneb

“See, et vanuse lisandudes viljakus väheneb ja rohkem naisi jõuab viljakuse hindamiseks ja raviks viljatusravi arsti juurde, on laialdaselt teadaolev, aga samas siiski enamasti tugevalt alahinnatud tõsiasi,” ütles dr Liis.

“Järkjärguline viljakuse vähenemine algab 32-aastaselt. Vanematel kui 43-aastastel naistel on loomulikud lapse sünnini viivad rasedused väga harvad, kuigi esineb erandeid,” selgitas ta.

Ent miks ikkagi naise viljakus vanusega vähenema hakkab? Sellel on dr Liisi sõnul erinevaid põhjuseid. “Naised sünnivad kindla arvu munarakkudega, mille arv ajas väheneb. Ebaküpsete munarakkude jagunemisel viljastumisvõimelisteks rakkudeks tekib vananedes sagedamini vigu, mistõttu tekib rohkem kromosoomianomaaliatega munarakke,” kirjeldas ta.

Ovulatsiooniks küps folliikel võib tekkida nii normaalsetest kui ka vigastest rakkudest. “Vanuse kasvades ovuleerub aina rohkem kromosoomianomaaliatega munarakke, mistõttu väheneb rasestumise tõenäosus, tõuseb raseduse peetumise risk ja kromosoomianomaaliatega raseduste risk,” rääkis dr Liis.

“Lisaks kumuleerub vanuse kasvamisel enam kahjulike harjumuste ja keskkonnafaktorite mõju, näiteks suitsemise ja ülekaalu roll, samuti on vanematel naistel olnud suurema tõenäosusega mõni munasarjade reservi kahjustav operatsioon või ravi,” loetles ta.

Munarakkude kvaliteedi ja arvu languse tõttu muutub rasestumiseks kuluv keskmine aeg niisiis aina pikemaks. “Võime ühe menstruatsioonitsükli jooksul rasestuda hakkab märgatavalt langema varastes 30ndates ning kiireneb veelgi 37. eluaastast,” sõnas ta.

Vanus mängib rolli ka kehavälise viljastamise puhul

Kui rasestumine loomulikul teel ei õnnestu, siis tihti tuleb dr Liisi sõnul appi kehaväline viljastamine (in vitro fertilization ehk IVF). Ent ka IVF õnnestumisel on vanusel määrav roll.

“Võrreldes alla 37-aastaste naistega on IVF edukus naise oma munarakkude kasutamisel hilistes 30ndates ja varastes 40ndates oluliselt madalam. Doonorrakkude kasutamisel on vanuse roll vähene, seega on doonorrakkude kasutamine lapse saamiseks hea võimalus naistele, kellel oma rakkudega enam järglast saada ei ole võimalik,” kirjeldas ta.

Vanus on tähtsaim prognostiline tegur

Kuigi on olemas tundlikke laboratoorseid teste viljakuse ja munasarja reservi hindamiseks (näiteks anti-Mülleri hormoon, AMH), on vanus dr Liisi sõnul siiski kõige usaldusväärsem iseseisev prognostiline tegur, mis määrab nii spontaanse rasestumise kui ka eduka viljatusravi tõenäosuse.

“Isegi normaalsete laboratoorsete analüüsidega üle 40-aastase naise jaoks võib rasestumine ja terve raseduse kandmine sünnituseni olla keeruline. Vastupidiselt noorematele naistele, kellel isegi uuringute alusel leitud madala munasarja reservi korral võivad olla väljavaated rasestumiseks ja edukaks viljatusraviks paremad,” sõnas ta.

Sellegipoolest peaksid madala munasarjade reserviga naised pereloomisega kiirustama, sest aeg soovitud järglaste saamiseks võib olla piiratud.

Kui kaua oodata enne viljakuse uuringuid ja viljatusravi?

Kui loomuliku rasestumise ootamine ilma lisauuringute ja ravita on soovitatav noorematele patsientidele ja kuni 1 aasta, siis 35-aastastel ja vanematel võiks viljakust ja võimalikke viljatuse põhjuseid hinnata juba siis, kui 6 kuu jooksul ei ole soovitud rasedust tulnud. 40-aastastel ja vanematel tuleks viljakust hinnata kohe ehk rasestumise soovi tekkides.

“Samuti on varasem konsultatsioon vajalik naistele, kellel esineb muid viljakust mõjutavaid riskifaktoreid, nagu näiteks endometrioos, varasemad vaagnaorganite operatsioonid ja põletikud või mehepoolne viljatus,” tõi dr Liis näiteid.

Kui kuni 35-aastasel naisel ei õnnestu aasta jooksul rasestuda, siis edasine loomulikul teel rasestumise tõenäosus on igas kuus vaid 2 protsenti. “Vanuse kasvades see tõenäosus väheneb veelgi kuni 44 aastani, vanematel naistel on rasestumise tõenäosus praktiliselt olematu. Seega on pikk äraootav taktika sobiv vaid naistele, kes ei soovi või saa näiteks finantsilistel põhjustel viljatusravi jätkata,” selgitas dr Liis ning lisas, et Eestis on kõigile kuni 41-aastastele Eesti Haigekassas kindlustatud naistele viljatusravi tasuta.

Viljatusravi võimalused vanuse lisandudes

Noorematel kui 35-aastastel, kellel jääb viljatuse põhjus uuringutel ebaselgeks, on munasarjade stimulatsiooni ja emakasisese inseminatsiooniga (intrauterine insemiation, IUI) rasestumise tõenäosuseks 2 protsendi asemel 3 ravitsükliga kuni 30 protsenti. 

“Alates 35. eluaastast väheneb IUI efektiivsus ning kiireim ja parima õnnestumise tõenäosusega meetodiks on IVF. Lisaks on IVF korral võimalik rasestumise korral alles jäänud embrüoid külmutatult säilitada ja neid tulevikus kasutada,” rääkis ta.

IVF edukus naise enda munarakkudega väheneb vanuse lisandumisel, eriti alates 40. eluaastast.  “Nendel 35-aastastel ja vanematel, kellel oma munasarja reserv ei ole enam piisav viljatusraviks, on soovituslik IVF doonorrakkudega või mõelda alternatiivsete pereloomise viisidele nagu lapsendamine,” sõnas dr Liis.

Kuidas tõstab IVF vanuse kasvades rasestumise tõenäosust? 

IVF stimulatsioonil küpseb ühes tsüklis rohkem munarakke kui loomuliku menstruaaltsükli jooksul. Munaraku viljastamisel areneb korraga rohkem embrüoid ning neid jälgitakse enne emakasse siirdamist esimestel arengu päevadel laboris. “Paremini arenevad embrüod on suurema tõenäosusega geneetiliselt terved. Seetõttu on pärast IVF embrüote siirdamist raseduse teke ja elussünnini jõudmise tõenäosus suurem,” ütles naistearst.

Rasestumise tõenäosust on võimalik tõsta ka enne embrüote siirdamist nende geneetilise uurimisega kromosoomiarvu anomaaliate osas (preimplantation genetic testing and diagnosis, PGT-A).

“Nii saab suurema tõenäosusega vältida emakasse selliste embrüote siirdamist, mille puhul kromosoomianomaaliate tõttu rasedust üldse ei tekiks — see lõppeks raseduse peetumisega või kromosoomianomaaliaga loote arenemisega,” selgitas ta.

Kui aga munasarja reserv on väga madal, siis on tõenäosus IVF-l oma sugurakkudega raseduse tekkeks vaid umbes 4 protsenti. “Madala munasarja reservi, korduvate ebaõnnestunud IVF tsüklite ja muude IVF tõenäosust ennustavate ebasoodsate asjaolude esinemisel on soovitud rasedust tõenäolisemalt võimalik saavutada doonorrakkude kasutamisega,” rääkis dr Liis.

Doonorrakkudest saadud embrüote siirdamisel on elussünni tõenäosus suurem kui oma munarakke kasutades, umbes 50 protsenti. “Korduvate siirdamistega võib ravi edukus ulatuda isegi 80 protsendini,” lisas ta.

Võimalusi viljakuse säilitamiseks leidub

Siiski on võimalik oma viljakust säilitada ka neil, kes soovivad rasedust hilisemasse tulevikku edasi lükata, kuid on mures vanusega kaasneva viljakuse vähenemise pärast. Selleks võimaluseks on munarakkude ja embrüote külmutamine.

“Embrüote külmutamine on viljakuse säilitamise kuldstandardiks ning hilisema embrüote siirdamise korral on viljatusravi edukus võrreldav värskete embrüote siirdamisega,” ütles dr Liis.

Ent tema sõnul on siiski oluline, et mõistetaks ka meditsiinilisi ja sotsiaalseid tagajärgi, mis hilisema pereloomisega kaasnevad. “Vanuse lisandudes esineb enam raseduskomplikatsioone ning ka laste üles kasvatamisel võib ette tulla keerulisi olukordi ning ootamatusi,” tõi ta näiteid.

Munarakkude külmutamine viljakuse säilitamiseks hilisemas eas ilma meditsiinilise näidustuseta on kasvav trend, mille oodatava efektiivsuse ja turvalisuse kohta koguneb aina enam tõendust külmutatud doonormunaraku pankade andmete põhjal. 

“Oluline on märkida, et kuna doonormunarakke kogutakse enamasti alla 35-aastastelt naistelt, siis teave efektiivsusest ja turvalisusest üle 35-aastastel on vähene,” rääkis ta. See aga ei tähenda, et vanemate kui 35-aastaste naiste munarakke viljakuse säilitamise eesmärgil ei võiks külmutada.

“Küll aga peab arvestama, et meetodi efektiivsus vanuse lisandumisel väheneb, riskid kasvavad ning oluline on ka finantsiline aspekt — piisava arvu munarakkude saamiseks võib vaja minna rohkem stimulatsioonitsükleid ning kallis ravi ei pruugi tulevikus alati ka soovitud raseduseni viia,” nentis ta.

Teadlikkus vanuse mõjust viljakusele on ühiskonnas madal

Dr Liisi sõnul võiks teadlikkus vanuse mõjust viljakusele olla parem ning sellega tuleks alustada juba kooliharidusest. “See võiks olla sama tähtsal kohal kui rasestumisvastaste vahendite kasutamise õpetamine,” märkis ta.

Ka teaduslikes uuringutes on leitud, et naised ja mehed alahindavad vanuse mõju viljakusele. “Ühes USA uuringus, kus osales 600 naissoost meditsiinitöötajat, leiti, et pea pooled osalenutest langetanuks teistsuguseid reproduktiivseid otsuseid, kui oleksid varasema karjääri jooksul teadnud rohkem viljakusest ja viljatusest,” tõi dr Liis välja.

Ka arstidel ei pruugi olla piisavalt teadmisi vanusega seotud viljakuse muutustest. “Itaalia uuringus küsitleti 156 günekoloogi, kes ei olnud spetsialiseerunud viljatusravile, ning selgus, et pooled küsitletutest arvasid, et naise reproduktiivne iga võib kesta kuni 50. eluaastani ning et kunstlik viljastamine kõrgemas eas on efektiivsem, kui see tegelikult on,” märkis ta.