fbpx

Ajakirjas Perearst: Munarakkude külmutamine

Ajakirjas Perearst: Munarakkude külmutamine
Autor: Helen Liis, Next Fertility Nordic günekoloog

Munasarjade reserv hakkab vähenema 32 aasta vanuses, 45. eluaastaks on 99% naistest viljatud. Vanuse lisandumisel väheneb ka elussündidega lõppevate raseduste määr aneuploidiate, raseduse katkemise ja üsasisese lootehuku riski suurenemise tõttu. Viljakuse säilitamise üks meetod on munarakkude külmutamine, mida tehakse nii meditsiinilistel kui ka sotsiaalsetel põhjustel (1).

Meditsiinilistel põhjustel on munarakke soovitatav külmutada enne munasarju kahjustavat keemia-, kiiritus- või kirurgilist ravi ning selliste seisundite ja haiguste korral, millega kaasneb enneaegne munasarjade puudulikkus – näiteks tasub munarakkude külmutamist kaaluda erinevate onkoloogiliste või autoimmuunsete haiguste korral, enne muna-sarja tsüstide või endometrioosi lõikuseid, transmeestel enne sugumuutvat ravi. Samuti tuleks sellele mõelda Turneri sündroomi või muude munasarjade vähenenud reserviga seotud seisundite korral. Teenuse vajaduse ja võimalikkuse üle otsustab arstide konsiilium, kuhu kuulub patsiendi raviarst ja viljatusraviarst (2).
Mittemeditsiiniline ehk sotsiaalne munarakkude külmutamise põhjus on soov vähendada vanusega kaasnevat viljakuse vähenemist ja aneuploidsete raseduste riski suurenemist, et suurendada tõenäosust saada bioloogilisi lapsi hilisemas eas. Suureneb trend lükata laste saamist edasi kõrgemasse ikka, samaaegselt on suurenemas ka teadlikkus vanuse mõjust viljakuse vähenemisele, mistõttu naiste huvi munarakkude külmutamise vastu suureneb.
Sotsiaalseteks põhjusteks võivad olla näiteks soov omandada haridust, teha karjääri, finantsiline olukord, sobiva partneri puudumine jne. Kuna vanusega seotud viljakuse vähenemine on seotud peamiselt munarakkude arvu ja kvaliteedi vähenemisega, mitte emakaga, siis on nooremas eas külmutatud munarakkude kasutamisel võimalik rasestuda vanuses, millal muul juhul ei ole bioloogiliste laste saamine enam võimalik. Raseduse ja elussünni tõenäosus sõltub naise vanusest munarakkude hankimise hetkel, mitte tema east embrüo siirdamisel (1).

Munarakkude külmutamine meditsiinilistel põhjustel

Ideaalis võiks kõik viljakas eas naised, kellel planeeritakse munasarju kahjustavat ravi, suunata viljakuse ja viljakuse säilitamise võimaluste osas viljatusraviarsti nõus-tamisele. Suunamise eest vastutab patsienti raviarst. Sõltuvalt ravitavast haigusest võib ta olla näiteks onkoloog, reumatoloog, günekoloog, endokrinoloog, hematoloog või mõne muu eriala arst.

Suureneb trend lükata laste saamist edasi kõrgemasse ikka, samaaegselt on suurenemas ka teadlikkus vanuse mõjust viljakuse vähenemisele, mistõttu naiste huvi munarakkude külmutamise vastu suureneb.

Munasarjade ettevalmistus ja munarakkude hankimine võtavad kokku aega umbes kaks nädalat. Kui põhihaiguse raviga alustamisega on kiire, peaks raviarst võtma ühendust viljatusravikeskusega, et patsient jõuaks viljakuse säilitamise plaani koostamiseks vastuvõtule 24–48 tunni jooksul. Enne viljakust säilitava raviga alustamist peab viljatusraviarst planeeritava ravi osas pidama nõu patsiendi raviarstiga (2).
Onkoloogiliste haiguste esinemissagedus noorte naiste seas suureneb, samas on ka ravivõimalused paranenud ning kasvajast tervenenute arv kasvab, mistõttu on ravi kaugmõjudega arvestamine aina olulisem. Teadmatus ja mure selle üle, kuidas ravi mõjutab munasarjade hormonaalset funktsiooni ja viljakust, mõjub naiste pikaajalisele elukvaliteedile halvasti. Rahvusvahelised juhised rõhutavad, et noorte naiste, tüdrukute ja nende vanemate nõustamine selle osas, kuidas planeeritav ravi mõjuv viljakusele ning viljakuse säilitamise võimaluste tutvustamine, on väga oluline.

Biopank
Biopank

Mõndades uuringutes on leitud, et kasvaja suurem staadium omab negatiivset mõju hangitavale munarakkude arvule, kuid pole selge, kas see on põhjustatud kasvajast endast või selle põhjustatud üldseisundi halvenemisest.

Keemiaravi korral on olulised faktorid planeeritava ravi gonadotoksilisus, vanus ja munasarja reserv. Mida vanem on naine ravi alustamisel, seda suurem on risk ravijärgseks viljatuse ja menopausi tekkimiseks. Vähenenud munasarjareservi korral, kui anti-Mülleri hormooni (AMH) tase on madalam kui 0,5 ng/ml, on viljakuse säilitamisest oodatav edu ebaselge. Onkoloogilise haiguse olemasolu iseseisvalt ilmselt ei mõjuta munasarjareservi ja munasarjade reageerimist enne rakkude hankimist tehtavale stimuleerivale ravile, kuid olemasolevad andmed on vastukäivad. Kuigi osades uuringutes on leitud, et onkoloogilistel patsientidel jäi hangitud küpsete munarakkude hulk väiksemaks võrreldes võrdlusgrupiga, siis järgnevates uuringutes sama seos kinnitust ei leidnud, ja enamus pahaloomulisi haiguseid munasarja reaktsiooni ei mõjutanud. Mõndades uuringutes on leitud, et kasvaja suurem staadium omab negatiivset mõju hangitavale munarakkude arvule, kuid pole selge, kas see on põhjustatud kasvajast endast või selle põhjustatud üldseisundi halvenemisest (2, 3).
Viljakuse säilitamisega tegelevasse meeskonda võiks kuuluda ka psühholoog või muu pädev nõustaja, et paremini toetada patsientide emotsionaalseid vajadusi ning aidata neid viljakust säilitavate ja ravi puu-dutavate otsuste langetamisel.
Süstemaatilises ülevaates leiti, et patsientide osakaal, keda informeeriti onkoloogiliste haiguste raviga seotud viljatusest, varieerus vahemikus 0–85%. Patsiendid tõid välja, et ühe või enama lapse olemasolul eeldati sageli ekslikult, et viljakuse säilitamine ei ole enam naise jaoks oluline (2, 3).

Munarakkude külmutamine mittemeditsiinilistel põhjustel

Naised, kes soovivad munarakke külmutada mittemeditsiinilistel põhjustel, saavad pöörduda viljatusravikeskusesse ise ilma saatekirjata, samuti võib naist suunata nõustamisele perearst või günekoloog.
Ei ole ühte absoluutset tegurit, mis määraks, kes on hea kandidaat mittemeditsiiniliseks viljakuse säilitamiseks. Olulised faktorid on naise vanus, hinnatav munasarjareserv ning eeldatav rasestumise soovi aeg. Vastavalt konkreetse naise omadustele tuleb teda nõustada külmutatud munarakkude kasutamisel oodatavast rasestumise tõenäosusest ning sellest, et rakkude külmutamine ei garanteeri tulevikus rasestumist ega elussündi. Suurim tõenäosus elussünniks on, kui munarakke külmutatakse kuni 35. eluaastani. Vanuse lisandumisel see tõenäosus väheneb (1).
Ideaalsed kandidaadid, kellele soovitada munarakkude külmutamist mittemeditsiinilistel põhjustel, on 30–37aastased või ka nooremad naised, kellel on vähenenud munasarjareserv. Patsientidel, kes on mõne geneetilise rinnavähi mutatsiooni, näiteks BRCA kandjad, mida seostatakse väiksema munasarjareservi ja varasema menopausiga, või kelle emal on olnud varajane menopaus (enne 40. eluaastat), võib olla edukam munarakkude hankimine ja külmutamine varasemas eas (1).
30–37aastaste vanuserühmas on oodatav külmutamiseks hangitud munarakkude kvaliteet hea ning võrreldes nooremate naistega on selles vanusegrupis ka suhteliselt suur tõenäosus, et nad soovivad oma külmutatud munarakke tulevikus rasestumiseks kasutada. Kui munarakke külmutati enne 35. eluaastat, on uuringute tulemustele toetudes oodatava elussünni määr 50–69%. Munarakkude külmutamisest saadav kasu on oodatav, kui rasestumist soovitakse edasi lükata vähemalt aasta. Lühema perioodi korral on kasu oodatav juhul, kui külmutatud rakke plaanitakse kasutada järgnevate rasestumiste jaoks (1).
Retrospektiivses uuringus, kus osales 543 patsienti ja kus patsientide keskminevanus munarakkude külmutamisel oli 38,4 aastat, teostati külmutamise tsükleid 800 ning keskmine aeg esimesest külmutami-sest siirdamiseni oli 4,2 aastat. Elussündide määr patsiendi kohta oli uuringu tulemustel 39%. Neil, kelle vanus külmutamisel oli alla 38 aasta ja kellel külmutati vähemalt 20 küpset munarakku, oli lõplik elussündide määr 50% (4).

Netx Fertility Nordic kliiniku labor

Ei ole ühte absoluutset tegurit, mis määraks, kes on hea kandidaat mittemeditsiiniliseks viljakuse säilitamiseks. Olulised faktorid on naise vanus, hinnatav munasarjareserv 00ning eeldatav rasestumise soovi aeg.

Vanuse ülempiir, millal kaaluda munarakkude külmutamist, võiks olla 45 eluaastat, kuid patsienti peab olema sel juhul põhjalikult nõustatud ja ta peab olema teadlik oodatava viljakuse säilitamise vähesest efektist. Uuringus, kus hinnati kehavälise viljastamise edukust > 44-aastastel naistel, oli elussünniga lõppenud rasedusi kuni 45-aastaste hulgas. Vanemad naised võisid küll rasestuda, aga elussünde neil ei olnud (1, 5).

Munasarjade stimuleerimine ja munarakkude hankimine

Munarakkude hankimisele eelneb umbes kaks nädalat kestev munasarjade stimulatsioon süstitavate gonadotropiinidega (folliikuleid stimuleeriva  hormooni  (FSH) ja luteiniseeriva  hormooni  (LH) või nende analoogidega), saavutamaks samaaegselt mitmete folliikulite arenemist ja nendes munarakkude küpsemist. Raviskeemi kuuluvad veel gonadotropiini vabastava hormooni (GnRH) antagonistid või agonistid, mis takistavad peamiselt endogeense LH vabanemise pidurdamise kaudu munarakkude ovuleerumist kõhuõõnde enne nende hankimiseks vajalikku protseduuri (6).
Kui folliikulid on kasvanud piisavalt suureks, umbes 16–22 mm läbimõõduliseks, ning võib oodata, et neis arenevad munarakud on piisavalt küpsed, manustatakse 36 tundi enne planeeritavat rakkude hankimist munarakkude lõplikku küpsemist tagavat süstitavat ravimit, koriongonadotropiin alfat (hCG-A) või GnRH agonisti (6).
Munarakud kogutakse läbi tupeseina ultraheli kontrolli all nõelaga folliikulite sisu aspireerides. Munarakkude kogumise protseduuri nimetatakse munasarjade punktsiooniks. Protseduuri tehakse lühiajalises narkoosis. Protseduuri kestus on enamasti alla poole tunni.
Munarakud külmutatakse laboris kiire vitrifikatsioonimeetodiga, mis tagab rakkude hea elumuse pärast sulatamist, ning säilitatakse vedela lämmastikuga täidetud tünnides −196 °C temperatuuri juures, stabiilses ja rakkudele sobilikus keskkonnas (6).

Külmutatud munarakkude kasutamine

Kui naine soovib munarakke kasutada, siis need sulatatakse, viljastatakse kehaväliselt ning arenenud embrüod siiratakse emakasse või külmutakse uuesti edasiseks säilitamiseks.
Rakkude ja embrüote säilitamist ja kasutamist reguleeriv seadusandlus varieerub riigiti. Eestis ei ole külmutatud sugurakkude säilitamine seadusega ajaliselt piiratud, see võib olla eriti oluline juhtudel, kui rakke on külmutatud teismelistel või noortel naistel.
Külmutatud embrüoid võib säilitada ja kasutada kuni seitse aastat. Kunstlikult on lubatud viljastada täisealisi kuni 50-aasta-seid naisi (2, 7).
Kui lapse saamine loomulikul teel ei õnnestu, siis on võimalik kasutada kehaväliseks viljastamiseks varem külma pandud munarakke. Eelnevalt tuleb põhjalikult hinnata naise tervisliku seisundi sobivust rase-duseks – arvesse tuleb võtta patsiendi vanust ja kaasnevaid terviseriske, ning kui rakke on külmutatud meditsiinilistel põhjustel, siis saadud ravi kaugmõjusid ja sellest möödunud aega (2).
Pärast pahaloomulise või muu munasarjareservi kahjustava haiguse ravi tuleb patsientidele pakkuda psühholoogilist nõustamist, raseduseelset nõustamist ja vajadusel viljatusravi. On oluline, et raviarst informeeriks patsienti ravi võimalikust mõjust edasisele viljakusele.
Rasestumise soovi korral võiks patsiendi suunata kordusnõustamiseks viljatusravikeskusesse, et hinnata naise võimalusi loomulikuks rasestumiseks ning vajadusel planeerida viljatusravi kas külmutatud ma-terjaliga või ilma. Viljatusraviarsti korduv vastuvõtt on soovituslik umbes ühe aasta möödudes ravist (2, 3).

Haiguse risk ei suurene

Rasedus pärast pahaloomulise haiguse ravi ei suurenda haiguse taastekke riski. Riski suurenemist ei ole leitud ka hormoontundlike kasvajate korral. Siiski võib lühike intervall ravi ja rasestumise vahel suurenda-da raseduskomplikatsioonide, nagu enneaegse sünnituse ja väikese sünnikaalu riski. Kui patsient on saanud keemiaravi, siis on raseduse planeerimisega soovituslik oodata vähemalt üks aasta pärast ravi (2, 3).
Rasedus pärast kasvajaravi võib olla komplitseeritud näiteks emakakahjustuse või muude ravi pikaajaliste mõjude tõttu. Selleks et arvestada võimalike rasedusriskidega ja neid ennetada, on enne raseduse planeerimist vaja teha naise terviseseisundi põhjalik hindamine. Vajadusel tuleb rasedusi jälgida kõrgema etapi raviasutuses. Kasvajatest tervenenud naistel on suurem riski sünnitusjärgseks verejooksuks, keisri-lõikeks, enneaegseks sünnituseks ja väikese sünnikaaluga lapse sünniks. Samuti on soovitatud põhjalik rasedusaegne jälgimine (2, 3).

Munarakkude külmutamise tingimused Eestis

Meditsiinilistel näidustustel munarakkude hankimise, külmutamise ja säilitamise esimese seitsme aasta eest tasub Eestis ravikindlustust omavatel kuni 35-aastastel patsientidel haigekassa. Samuti korvab haigekassa munarakkude kogumisele eelneva munasarjade ettevalmistamiseks vajalike ravmite maksumuse.
Munarakkude hankimine, külmutamine ja säilitamine sotsiaalsetel põhjustel on tasuline teenus. Munasarju ettevalmistavad ravimid on sel juhul ravikindlustatud patsientidele saadaval 50-protsendilise soodustusega. Haigekassa katab hilisemad viljatusraviga seotud kulud nii meditsiinilistel kui ka sotsiaalsetel põhjustel munarakke külmutanud naistele kuni 40 aasta vanuseni. Alates 41. eluaastast tuleb patsientidel viljatusravi protseduurid tasuda ise (7, 8).

Artikkel ilmus esimest korda ajakirjas Perearst (oktoober 2022).
Autor: Helen Liis (günekoloog)

Kasutatud kirjandus:

  1. Chung K, Smith MB. Fertility preservation for deferred childbearing fornonmedical indications. Up-ToDate 2022. https://www.uptodate.com/contents/fertility-preservation-for-deferred-childbearing-for-nonmedical-indications.
  2. ESHRE Guideline Group on Female Fertility Preserva-tion, Anderson RA, Amant F, et al. ESHRE guideline: female fertility preservation. Hum Reprod Open 2020 (4); hoaa052.
  3. Sonmezer M, Oktay K. Fertility and reproductive hormone preservation:Overview of care prior to go-nadotoxic therapy orsurgery. UpToDate 2022. https://www.uptodate.com/contents/fertility-and-reproduc-tive-hormone-preservation-overview-of-care-prior-to-gonadotoxic-therapy-or-surgery.
  4. Cascante SD, Blakemore JK, DeVore S, et al. Fifteen years of autologous oocyte thawoutcomes from a large university-based fertility center. Fertil Steril 2022; 118: 158.
  5. Spandorfer SD, Bendikson K, Dragisic K, et al. Outco-me of in vitro fertilization in women 45 years and older who use autologous oocytes. Fertil Steril 2007; 87: 74.
  6. The ESHRE Guideline Group on Ovarian Stimulation, Bosch E, Broer S, et al. ESHRE guideline: ovarian stimulation for IVF/ICSI. Hum Reprod Open 2020 (2): hoaa009.
  7. Kunstliku viljastamise ja embrüokaitse seadus. Riigi Teataja I osa; 2022: 67.
  8. Meditsiinilise tõenduspõhisuse hinnang: Munarakku-de hankimine ja külmutamine ning külmsäilitamine 12 kuu jooksul. Haigekassa, taotlus nr. 1326; 2018.